目次
看護師が電子カルテを使うシーンとは？
看護師が電子カルテを使うシーンは、主に以下のものがあります。
- 入院・退院時の処理
- 日々の看護記録の入力
- 患者に行った処置の入力
- 看護計画の評価・修正
- 医師からの指示受け
- 検査結果の参照
- 薬剤情報の参照
- 点滴を投与した際の入力
- 訪問看護時の検温・処置入力 など
パソコン操作に自信がなかったり慣れていなかったりすると、電子カルテを使いこなすのは難しいと考える看護師も少なくないでしょう。
電子カルテの操作は、日々使いこなすことで次第に身についていくものです。
（看護師向け）電子カルテの便利な使い方
検索機能を活用する
電子カルテの検索機能を活用すれば、必要な情報を簡単に見つけられます。従来の紙カルテは、医師の指示・看護記録・検査データなどがバラバラになっており、必要な情報に辿り着つくまでに時間がかかりました。
検索機能を活用すると、患者を待たせる時間の短縮にもつながります。例えば患者のバイタルサインチェックの際、過去のデータを検索して2画面表示しておけば、以前の数値と比較したり、記録を読み返したりしながら対応することも可能です。
テンプレートや定型文を登録する
電子カルテにテンプレートや定型文を登録しておくと、カルテ入力の時間短縮につながります。特に医療用語は、文字が長い単語や一度で変換されない漢字が多い傾向にあります。
例えば「きつ」と入力すれば「吃逆（きつぎゃく）」とすぐに変換されるように登録しておけば、なかなか変換されない漢字を探す手間を省け、カルテ入力の負担を軽減できるでしょう。また、頻繁に使う文章を定型文として登録しておくのも効率的です。
手書き機能を活用する
電子カルテの中には、タッチペンによる手書き機能がついているものがあります。手書き機能が搭載されていれば、キーボード操作が苦手な方でも紙カルテに近い感覚で使用できるでしょう。
従来の紙カルテでは、人によっては字が読み取りづらく、情報収集に時間がかかることもありました。手書きの文字をテキストデータに変換できる電子カルテであれば、誰でも読みやすいカルテ作成が可能です。
タブレットやスマートフォンで操作する
電子カルテは年々進化し、タブレットやスマートフォンで操作できるものも増えています。タブレットやスマートフォンは持ち運びに便利なため、院内のどこでも操作できるというメリットがあります。例えば、患者が検査室に移動し、待機している間にカルテの記録を済ませたりできるでしょう。
また、クラウド型であれば、院内に限らず、訪問看護などにも活用可能です。訪問先で患者のバイタルサインを直接カルテに入力できるため、ステーションに戻って紙カルテに記載する必要がありません。褥瘡など患部の状態をカメラで撮影して取り込むこともできるため、経過観察や評価もしやすく、質の高い看護につなげられるでしょう。
看護師が電子カルテを使う際に注意すべきこと
記録時間を意識する
電子カルテは、情報を入力した時間が反映されるため、記録時間を意識することが大切です。
とはいえ、業務が忙しかったり、患者の急変対応をしていたりすると、すぐに記録できない状況もあるでしょう。その場合、処置を行った時間や内容をメモしておきましょう。電子カルテには、本来処置を行った時間を残しておく必要があります。
記録内容に間違いがないか確認する
電子カルテの記録内容は、間違いがないように入力することが大切です。記録を修正した場合、日時や担当した看護師の指名が残ります。誤った情報を記録すると、最悪の場合、医療事故につながってしまいます。
厚生労働省のガイドラインによると、電子カルテには情報が正しく入力されていること、過失による書き換えや消去がないことを確認する義務があるとされています。そのため、電子カルテの記録を修正する際も、慎重に行う必要があります。
▽関連記事
電子保存の三原則について
記録を削除する際はデータを残す
電子カルテに入力して保存された情報は、基本的に削除しないようにしなければなりません。
故意による記録の削除は違法行為とされており、データの改ざんを疑われてしまう可能性があります。とはいえ、どうしても削除しなければならない場合は、削除前後のデータを残しておく必要があります。
電子カルテを使えるようになるための方法
研修や説明会に参加する
研修や説明会に参加することで、電子カルテの操作に対する不安や抵抗感が軽減できるでしょう。メーカーによっては、導入前に研修を行ってくれる場合があります。全体での研修が望ましいですが、パソコン操作が得意なスタッフ数人が研修を受け、院内で自発的な研修や説明会を開催するのも1つの方法です。
マニュアルを用意する
電子カルテの使い方のマニュアルを用意しておけば、操作に迷ったらその都度調べられます。
メーカーから提供されたマニュアルのうち、現場に必要な内容だけピックアップしたり、さらに具体的な内容を盛り込んだり、自院のスタッフが使いやすくなるよう、アレンジして作成すると良いでしょう。現場の意見も取り入れつつ、定期的に見直すことも大切です。
メーカーのサポートを受ける
電子カルテの使い方に不安がある場合は、メーカーのサポートを受けましょう。電子カルテの基本的な使い方だけでなく、トラブル時の対応なども確認しておくと安心です。
電子カルテを導入して操作に慣れてきたら、さらに効率的な操作方法はないか聞いてみるのもおすすめです。電話だけでなく、オンラインや訪問でのサポートを受けられるかどうか確認してみましょう。
まとめ
今回は、看護師が電子カルテを使うシーンや便利な使い方、電子カルテを使う際に注意すべきことを解説しました。
電子カルテは、病院での患者対応だけでなく、訪問看護などにも活用できます。以前に比べて直感的に操作できる電子カルテが増えているため、使い方に慣れれば看護師の業務効率化につながるでしょう。
電子カルテの使い方に不安がある方は、サポート体制の整ったメーカーがおすすめです。自院に適した電子カルテを検討してみましょう。
