毎月、クリニックは保険者に請求を行うためにレセプト（診療報酬明細書）を作成しています。適切なレセプトが作成・提出されなければ、審査支払機関の「審査」の結果、返戻されたり、査定されたり、します。「審査」の仕組みを知り、今後のトレンドを理解し、その対策を行うことはクリニック経営においてとても大切です。

「返戻」とは、保険証の記号・番号の記載ミスなど事務的誤りや医療行為の適否が判断し難い場合に、審査側がレセプト自体を差し戻すことを指します。返戻がある場合は、レセプト原本に、指摘項目（照会事項や返戻理由）を添付して戻されますので、再度クリニックでレセプトを修正することにより再請求が可能です。
一方、「査定」はクリニックの請求に対し、審査側が不適当と判断した項目の内容を修正（減額・減点など）し調整された額で支払いが行われることを指します。査定された場合は、「増減点連絡書」等の通知がクリニックに届きます。査定は、基本的に再請求が難しく、また収入が直接引かれることになるので、実施した医療行為の対価が得られないという点で、医療機関にとっては大変厳しい制度です。
返戻・査定ともに、当月に見込んだ収入が得られないため、クリニックのコスト（人件費や材料費など）を考えれば、クリニック経営に少なからず打撃を与えます。返戻・査定をいかに少なく抑えるかが大切なのです。

政府は電子レセプトを長年進めてきており、2022年4月時点では、支払基金の調査で電子レセプトは全体の95.6%（オンラインが65.3%、電子媒体が30.3％）に上っています。電子レセプトが広く普及することで、レセプト審査はコンピュータによるチェックに随時移行しています。
2021年9月から稼働している審査支払新システムでは、クラウド技術を取り入れ、センターサーバの一元化、審査事務集約などが可能なシステムを構築することで、全国統一のルールでのチェックが可能になるとしています。また、ＡＩ技術の活用による振分け機能を実装し、精緻化を図り、「新システムの稼働後２年以内（令和5年度）にはレセプト全体の９割程度をコンピュータチェックで完結することを目指す」としています。

出典：審査事務集約化計画工程表について,2020年（支払基金）

2012年より支払基金は「突合点検」と「縦覧点検」を開始しています。国保連でも2013年から順次開始されています。
「突合点検」とは、電子レセプトで請求された同一患者に係る同一診療（調剤）月において、医科レセプトと調剤レセプトの組合せを対象に、医科レセプトに記載された「傷病名」と調剤レセプトに記載された「医薬品」の適応、投与量及び投与日数の点検を行うものです。突合点検の査定に係る支払額は、突合点検の査定結果をクリニックに連絡し、クリニックから、処方箋の内容と不一致である場合、その申し出を受けて保険薬局から処方せんの写しを取り寄せます。クリニックの処方箋内容が不適切であるのか、処方箋の内容と異なる調剤を薬局が行ったことによるかを確認した上で、原則、請求翌々月に支払額を保険医療機関または保険薬局から調整します。
「縦覧点検」とは、同一保険医療機関に係る同一患者において、当月分の医科レセプトと直近「6か月分」の複数月のレセプトの組合せを対象とし、診療行為の回数などの点検を行うものです。
クリニックは「突合点検」と「縦覧点検」に対応するために、電子カルテの入力に際して、「薬剤と病名のチェック」や「検査等の回数チェック」など、正しいレセプトを作ることを意識したチェックを行うことが求められているのです。

「レセプト審査」はクリニック経営において、決して避けては通れないものです。そのため、適切なカルテ記載、そして正しいレセプトの作成を行い、返戻や査定をできるだけ少なくすることが大切です。
今後は審査支払機関のコンピュータチェックに「AI」が搭載され、9割の審査がコンピュータチェックに移行されるとしています。審査支払側がICT武装を積極的に進める中、クリニックも電子カルテをはじめとするICT技術での対応が迫られています。
クリニック経営者にとって、電子カルテが経営上のパートナーとなるためには、電子カルの「レセプトチェック機能」がとても大切であることが分かるでしょう。また、電子カルテの入力時にも「算定ルール」に則ったサポート機能が搭載されることで、クリニックは効率的な日々の運営が行えるのです。

【参考】
審査事務集約化計画工程表,2020年（支払基金）
審査事務集約化計画工程表について,2020年（支払基金）